作者：包泽君

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小儿尿路感染是急诊科常见的问题。尿路发热感染通常表现为急性局灶性细菌性肾炎（AFBN）或急性肾盂肾炎(APN)。急性期AFBN和APN的鉴别诊断尤为重要，其决定了抗生素的选择、治疗周期。


一、AFBN和APN的临床表现


AFBN患者的症状与APN患者无差异，临床上患者常表现为高热、腰腹痛、尿路刺激症状、脓尿或者血白细胞升高，在儿童中首发及主要症状为发热，多缺乏典型泌尿道定位症状和体征。

二、实验室检查鉴别



有研究表明，AFBN患者血白细胞计数、中性粒细胞百分比、血沉、C-反应蛋白、尿N-乙酰-β-D-氨基葡萄糖苷酶（NAG）/肌酐水平明显高于APN组，提示AFBN患者炎症反应更严重。尿β2-微球蛋白（β2-MG）和NAG是诊断尿路感染的重要指标。在儿童AFBN患者中尿β2-MG和NAG水平升高，甚至在无脓尿的患儿中仍有尿β2-MG和NAG水平升高，提示尿β2-MG和NAG水平可作为诊断AFBN的有效指标。


另有一些研究发现，与健康对照组相比，AFBN患者血清中γ-干扰素（IFN-γ）、白细胞介素（IL-6、IL-10和可溶性肿瘤坏死因子（TNF）受体1水平部分或全部升高，提示这些细胞因子的变化可作为诊断AFBN的线索之一。

三、影像学检查鉴别



1.增强型计算机断层扫描（CT）

增强型计算机断层扫描（computertomography，CT）是目前公认的诊断和鉴别AFBN的金标准，CT显示AFBN病变明显。CT是目前公认的诊断和鉴别AFBN的最敏感和特异的成像方式，在进行对比剂注射后，AFBN通常表现为楔形、非增强型，低密度病变和更严重的肿块样低密度病变。AFBN通常表现为楔形、非增强型，低密度病变和更严重的肿块样低密度病变（图1）。而临床上如果肾肿大不存在或不存在局灶性CT病变，则诊断为APN。



图1.1岁男性急性局灶性细菌性肾炎儿童患者。a矢状位声像图显示右肾上极局灶性强回声（箭头）。在该病变中，相对于其他区域显示皮质髓质分化的局灶性缺失。超声仅显示1个病灶。右肾大小76mm，左肾萎缩。右肾的大小大于先前报告中的大小（估计值，57.65±11.35mm）。b轴向CT图像显示该位置（箭头）局灶性肾肿大。

2.超声检查

AFBN在影像学上的表现可为单侧也可为双侧肾脏同时受累。既往研究发现，对于AFBN的诊断，超声检查可检出肾肿大，敏感性为90.0%，特异性为86.4%。AFBN在超声上也可表现为边界不清的局灶性肾肿块，根据病变的时间顺序和病情的消退情况，局灶性肾肿块可能是高回声、等回声或低回声，但是也有部分病例超声未见异常。此外有研究显示，238例AFBN患者中，只有52例（21.85%）有肾肿大，2例（0.84%）有低回声病灶，这表明超声对AFBN诊断的敏感性可能不令人满意。

3.磁共振成像（MRI）

关于磁共振成像（magneticresonanceimaging，MRI）检测AFBN的敏感性和准确性的研究很少有报道。MRI显示病灶在T2W呈低信号，增强后T1W图像强化减弱。弥散加权成像的数据缺乏，但病变通常表现出一定程度的弥散限制，与病变实质高水平细胞密度的组织病理学表现相关。目前为数不多的研究均表明MRI可能是诊断AFBN的另一无创性方法，考虑到磁共振成像无造影剂和辐射照射的缺点，值得进一步的研究来证实MRI在AFBN诊断中的作用。

四、治疗上的鉴别



在抗生素的选择和疗程上目前尚无标准的方案，一般是先给予经验性用药，待培养及药敏试验出结果后再行针对性治疗。经验性用药主要选择针对大肠埃希菌及革兰阴性菌的药物，目前应用较多的是头孢菌素，其次是广谱青霉素。对于抗生素的使用方法，有研究报道AFBN对口服抗生素效果差，因此建议静脉应用抗生素，静脉用药至少到退烧后2d或者症状消失后再更换为口服中国报道推荐总疗程4周。


治疗过程中需监测患者症状及血、尿白细胞等炎症指标变化，停药3~7d后复查尿培养，以判断治疗效果，通常将停药3~7d后再次出现发热、腰痛等症状或者尿培养再次阳性、菌株和之前相同定义为治疗失败。影像学上的表现多数在4~8周消失，因为AFBN对抗生素治疗反应良好。

五、结语



当患者临床表现为APN，但抗菌治疗后发热及脓尿持续时间较长（目前文献报道儿童发热持续≥2d，脓尿持续≥4d），β2-MG和NAG升高，血清中IFN-γ、IL-6、IL-10和可溶性TNF受体水平部分或全部升高应怀疑AFBN。在诊断上，增强CT是“金标准”，MRI可能是一个很好的选择，而超声检查可能并不满意，有漏诊可能。

参考文献：

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