良性前列腺增生（benignprostatehyperplasia，BPH）

BPH是引起中老年男性排尿障碍原因中最常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上的前列腺肥大（BPE）、尿动力学上的膀胱出口梗阻（BOO）和以下尿路症状（LUTS）为主的临床症状。

（四）BPH的临床评估（evaluation）

以LUTS为主诉的50岁以上男性，首选应考虑BPH可能，为明确诊断，需做以下评估。

1.初始评估

（1）病史：LUTS的特点、持续时间及其伴随症状。需强调的是，LUTS并非BPH特有症状，还包括其他如膀胱疾病、尿道疾病、肾脏疾病及神经系统疾病等。

手术史、外伤史，尤其是盆腔手术或外伤史。

既往史如糖尿病、神经系统疾病等。

药物史中有无影响膀胱出口功能或导致LUTS药物。

国际前列腺症状评分（IPSS）和生活质量评估（QOL）用以对BPH病情的评估和治疗前后疗效的对比。

症状评分对预测BPH临床进展也有一定价值，IPSS评分＞7分发生急性尿潴留（AUR）的风险是＜7分患者的4倍。对无AUR病史的BPH患者，储尿期症状评分及总的症状评分有助于预测BPH患者接受手术风险治疗的风险。

（2）体格检查：泌尿系统及外生殖器检查：首选排除是否为充盈的膀胱，耻骨上叩诊呈固定浊音提示尿潴留。必要时导尿后，直肠腹部双合诊再次检查并与腹腔、盆腔内其他包块相鉴别。注意触摸腹股沟包块能否回纳，阴囊内睾丸、附睾大小及质地，阴茎有无硬结。

直肠指检（DRE）：是BPH诊断必检项目，DRE前应先做血清PSA测定，在膀胱排空后进行。典型BPH，腺体增大，边缘清楚，表面光滑，中央沟变浅或消失，质地柔韧而有弹性。DRE可对前列腺体积进行初步评估，但不够精确，经腹或经直肠超声可更精确描述前列腺的形态和体积。另外，DRE异常最后确诊前列腺癌者约18%。

局部神经系统检查（包括运动与感觉）：目的是排除神经源性膀胱功能障碍。若膝反射、踝反射、跖伸反射病理性亢进者提示脊髓损害（肿瘤、创伤、多发性硬化等）；若膝反射、踝反射消失，腓肠肌、足内跗肌无力，会阴感觉丧失及肛门括约肌松弛者提示马尾节段损害；有膝反射、踝反射伴足感觉障碍者可能为全身性外周神经病；而行动迟缓、帕金森貌、直立性低血压、喉喘鸣及小脑共济失调者应考虑有神经变性的疾病，如多系统硬化症。

（3）实验室检查：尿常规：可确定LUTS患者是否有血尿、蛋白尿、脓尿等。

血清PSA：作为一项危险因素可预测BPH的临床进展，从而指导治疗方法的选择。PSA≥1.6ng/ml者发生临床进展的可能性更大。

（4）超声检查：可经腹、经直肠，经腹最常用。前列腺体积计算公式：前列腺体积=0.52X（前列腺三个径的乘积）；前列腺重量计算公式为：前列腺重量=0.546X（前列腺三个径的乘积）。一般认为，直肠超声估计前列腺体积＞20ml才能诊断前列腺肥大（BPE）。

经直肠超声能更精确显示前列腺内部结构和测量前列腺大小。经腹超声可同时显示膀胱、前列腺、精囊，还能得到BPH的间接诊断依据，如膀胱壁小梁小室形成、膀胱憩室、膀胱结石、残余尿（PVR）等，还可观察有无上尿路扩张、积水。目前认为，前列腺体积是BPH临床进展的另一风险预测因素。前列腺体积≥31ml者发生临床进展的可能性更大。

（5）残余尿测定（PVR）：可通过经腹超声或导尿测定，通常采用50ml作为是否阳性的标准。

（6）尿流率检查：尿流率是指单位时间内排出的尿量，通常用ml/s计量。50岁以上男性，Qmax≥15ml/s为正常，15~10ml/s可能有梗阻，＜10ml/s则肯定有梗阻。但Qmax减低不能区分梗阻和逼尿肌收缩力减低，也不能说明是BPH梗阻或非BPH梗阻，还必须进一步做其他有关尿流动力学检查才能明确。Qmax＜10.6ml/s者发生临床进展的可能性更大。

2.选择性检查

根据初步评估结果，部分患者需进一步检查以明确BPH的诊断及病情程度。

（1）排尿日记（voidingdiary）：一般连续记录5~7d。对以夜尿为主的LUTS患者，排尿日记很有价值，有助于鉴别夜间多尿和饮水过量，排尿次数是白天多还是晚上多。

（2）肾功能检测：包括血肌酐及肾小球滤过率（GFR）。BPH伴Cr升高是上尿路影像学检查的适应证，评估有无肾积水、输尿管扩张反流等情况。

（3）尿流动力学检查（UDS）：UDS是对下尿路功能评估的一种有价值的检测方法。BPH患者拟行手术及微创治疗前如出现以下情况，建议行UDS：①尿量≤150ml；②50岁以下或80岁以上；③残余尿＞300ml；④怀疑有神经系统病变或DM所致NB；⑤双侧肾积水；⑥既往有盆腔或尿道的手术史。

BPH诊断时常用的UDS包括尿流率测定、压力-流率同步检查、充盈性膀胱测压等，尿流率测定如前述。

1）充盈性膀胱测压：（膀胱压力容积曲线图）储尿期正常膀胱压＜1.47kPa（15cmH2O），无自发或诱发的逼尿肌收缩，膀胱容量和感觉功能正常。若出现自发或诱发的逼尿肌无抑制收缩，膀胱内压＞1.47kPa（15cmH2O），则为不稳定性膀胱。若膀胱空虚静止状态膀胱内压＞1.47kPa（15cmH2O）或较小的膀胱容量增加即迅速的压力增高，则为低顺应性膀胱。若膀胱容量＞750ml，且膀胱内压始终低于低水平则为高顺应性膀胱。

排尿期正常膀胱呈持续有力的收缩，最大逼尿肌收缩力2.94~5.88kPa（30~60cmH2O）。若逼尿肌收缩压始终＜1.96kPa（20cmH2O），应考虑为逼尿肌收缩功能受损，若逼尿肌收缩压始终＞9.8kPa（100cmH2O），则提示逼尿肌收缩亢进。

2）压力-流率同步检查：（压力流率函数曲线图）检测结果若为高压低流曲线，表示逼尿肌收缩压高，尿流率低，为典型的尿道梗阻曲线，也是尿道梗阻诊断的金标准；若低压低流曲线，逼尿肌收缩压和尿流率均低，为典型的逼尿肌无力曲线。

（4）影像学检查：

静脉泌尿造影（IVU）：若有LUTS伴反复泌尿系感染、镜下或肉眼血尿，怀疑肾积水或输尿管扩张反流、泌尿系结石，应行IVU。血Cr超过正常值1倍者不宜行此项检查。

尿道造影：怀疑尿道狭窄者建议行此项检查。

CT和MR：CT可测量前列腺体积，显示前列腺大小、形状及突入膀胱情况。正常前列腺CT值约40HU，BPH时略低。MRI可清晰显示前列腺形态及突入膀胱程度，还可区分前列腺各区域的结构，鉴别前列腺良恶性。

（5）膀胱尿道镜检查：怀疑BPH合并尿道狭窄、膀胱内占位性病变时建议此项检查。可了解以下情况：①前列腺增大所致的尿道或膀胱颈梗阻特点；②膀胱颈后唇抬高所致的梗阻；③膀胱小梁及憩室；④膀胱结石；⑤残余尿测定；⑥膀胱肿瘤；⑦尿道狭窄的部位和程度。

（6）上尿路超声检查：尿液分析异常、大量残余尿、肾功能不全或有泌尿系统疾病史的患者推荐此项检查。

3.鉴别诊断

（1）膀胱颈挛缩：一般发病年龄较轻，40~50岁常见，排尿梗阻症状明显，DRE和B超前列腺不大，确诊的依赖尿道膀胱镜检查，可见膀胱颈后唇抬高、颈口环状隆起缩窄变小、输尿管间嵴明显肥厚为特征。

（2）前列腺癌：好发于前列腺外周带，DRE可扪及结节，前列腺不规则质地硬，PSA明显升高，前列腺癌以LUTS就诊时，多为晚期（常见肺、骨转移），前列腺穿刺活检可确诊。

（3）尿道狭窄：有无骨盆骨折、尿道骑跨伤、尿道炎症、尿道内灌注、尿道内器械操作治疗史等病史，尿道造影、尿道膀胱镜检查可确诊。

（4）膀胱癌：常见症状为间歇性无痛性肉眼血尿，肿瘤较大位于膀胱颈口时可引起排尿困难症状。肿瘤位于三角区且有浸润时可有明显LUTS。膀胱镜检查可确诊。

（5）神经源性膀胱（NB）：单从临床症状上很难鉴别。NB者往往有明显神经损害病史、体征，可伴有下肢感觉和（或）运动障碍、肛门括约肌松弛和反射消失。确诊依赖于神经系统检查和UDS。

（6）膀胱结石：多有排尿中断，可伴尿痛、血尿等。影像学检查可明确诊断。

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参考资料：1.《中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南》2022版/黄健，张旭主编。

2.《EuropeanAssociationofUrologyGuidelines》2023Edition.

3.《吴阶平泌尿外科学》2019版/孙颖浩主编。

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